Seconda classe asimmetrica con allineatori: caso clinico
Un disallineamento apparentemente localizzato nel settore anteriore può nascondere una discrepanza occlusale più complessa.
Il caso clinico presentato riguarda una paziente adulta di 22 anni che richiedeva un trattamento ortodontico principalmente per la sovrapposizione degli incisivi centrali superiori. L’analisi diagnostica ha però evidenziato una marcata asimmetria sagittale: classe molare neutra sul lato destro e seconda classe molare piena sul lato sinistro.
Il trattamento è stato quindi impostato non come un semplice allineamento dentale, ma come una correzione tridimensionale dell’asimmetria, attraverso una sequenza che ha combinato:
- Carriere Motion;
- allineatori trasparenti;
- distalizzazione sequenziale;
- ancoraggio scheletrico con minivite;
- retrazione in massa del settore anteriore;
- stripping progressivo durante le rifiniture.
Il trattamento si è concluso in 23 mesi con il raggiungimento di una prima classe molare bilaterale, il centraggio delle linee mediane e il miglioramento dell’allineamento anteriore, senza determinare una vestibolarizzazione indesiderata degli incisivi.
La paziente si presentava all’osservazione per un marcato disallineamento dell’elemento 21 e per la sovrapposizione degli incisivi centrali superiori.
La situazione iniziale mostrava:
- disallineamento importante del 21;
- lieve affollamento nell’arcata inferiore;
- linee mediane deviate;
- classe molare neutra sul lato destro;
- seconda classe molare piena sul lato sinistro;
- buona inclinazione iniziale degli incisivi;
- assenza dei denti del giudizio, fatta eccezione per il 18.
L’analisi occlusale permetteva di comprendere come l’affollamento anteriore fosse probabilmente collegato a un’asimmetria del mascellare superiore, caratterizzata dalla mesializzazione del secondo quadrante.
La discrepanza sagittale non determinava inizialmente un aumento evidente dell’overjet perché risultava mascherata dalla sovrapposizione degli incisivi.
Questo elemento diagnostico era particolarmente importante. Un semplice allineamento del settore anteriore avrebbe liberato lo spazio occupato dalla sovrapposizione, rendendo più evidente la differenza tra il lato destro e il lato sinistro.
Il rischio sarebbe stato quello di ottenere una porzione anteriore sinistra del sorriso maggiormente sporgente rispetto alla destra, con un incremento dell’overjet e una vestibolarizzazione degli incisivi.
La prima fase del trattamento è stata impostata con Carriere Motion.
L’obiettivo era “sgrossare” rapidamente la malocclusione, portando il lato destro verso una condizione di ipercorrezione e iniziando contemporaneamente la distalizzazione del lato sinistro.
Dopo alcuni mesi, la situazione mostrava:
- ipercorrezione sul lato destro, con tendenza verso una relazione di terza classe;
- miglioramento sul lato sinistro, che aveva raggiunto una relazione molare neutra;
- apertura di diastemi distalmente ai canini;
- miglioramento dell’allineamento dell’arcata inferiore;
- iniziale riallineamento degli elementi 11 e 21.
L’apertura degli spazi posteriormente ai canini rappresentava l’effetto dell’arretramento del settore superiore e costituiva un passaggio necessario per la prosecuzione del trattamento.
Il lato sinistro richiedeva però un’ulteriore distalizzazione, poiché la quantità di movimento necessaria era maggiore rispetto al lato destro.
La fase successiva è stata eseguita con allineatori trasparenti, programmando la distalizzazione del secondo quadrante.
La sequenza prevedeva inizialmente il movimento dei molari. Una volta ottenuta la loro posizione, questi venivano stabilizzati per consentire l’arretramento del resto dell’arcata.
La scelta è stata quindi quella di procedere in due momenti:
- distalizzazione dei molari;
- retrazione contemporanea di premolari, canini e incisivi.
Questa impostazione permetteva di evitare una retrazione elemento per elemento, che avrebbe richiesto tempi più lunghi.
A 14 mesi dall’inizio del trattamento era stata ottenuta una prima classe sul lato destro, mentre sul lato sinistro i molari risultavano distalizzati. Il confronto tra la pianificazione digitale e il risultato clinico mostrava una buona sovrapposizione tra il movimento programmato e quello effettivamente realizzato.
Nel frattempo era stato raggiunto anche un buon allineamento del settore anteriore.
Una volta completata la distalizzazione molare del secondo quadrante e raggiunta la prima classe, è stata inserita una minivite nell’area infrazigomatica, tra il primo e il secondo molare superiore.
La minivite è stata collegata al primo molare e utilizzata per supportare l’arretramento simultaneo di:
- premolari;
- canini;
- incisivi.
L’impiego dell’ancoraggio scheletrico ha consentito di effettuare una retrazione in massa del settore anteriore e laterale, evitando di procedere con movimenti sequenziali più lunghi.
A 17 mesi, quindi dopo circa un anno e mezzo, risultavano sostanzialmente risolti:
- la seconda classe molare;
- l’asimmetria sagittale;
- il disallineamento anteriore;
- la deviazione delle linee mediane.
Il caso entrava quindi nella fase di rifinitura.
La risoluzione della componente sagittale e dell’affollamento non coincideva ancora con la conclusione del trattamento.
A 17 mesi erano necessari ulteriori interventi per:
- migliorare il settling a livello dei premolari;
- perfezionare la chiusura occlusale;
- chiudere i piccoli spazi residui;
- ridurre i triangoli neri presenti nel settore anteriore.
Nei pazienti adulti con denti inizialmente molto sovrapposti, dopo l’allineamento possono diventare visibili spazi interdentali cervicali. Nel caso presentato, questi triangoli neri risultavano evidenti tra gli incisivi dopo la risoluzione dell’affollamento.
Per migliorare la morfologia dei contatti interprossimali è stato eseguito uno stripping progressivo.
Lo stripping non è stato effettuato in un’unica seduta.
La scelta è stata quella di procedere gradualmente, perché non era possibile stabilire inizialmente quale fosse la quantità minima necessaria per ottenere la chiusura degli spazi interdentali.
Sono state quindi realizzate tre ulteriori fasi di rifinitura, rispettivamente con:
- 8 allineatori;
- 6 allineatori;
- 5 allineatori.
Ogni breve sequenza consentiva di verificare il risultato ottenuto e di decidere quanto stripping aggiuntivo fosse realmente necessario.
Questo approccio progressivo ha permesso di ridurre in modo significativo i triangoli neri senza eseguire fin dall’inizio una quantità di riduzione interprossimale superiore a quella necessaria.
Il trattamento si è concluso dopo 23 mesi.
Dal punto di vista occlusale sono stati ottenuti:
- prima classe molare sul lato destro;
- passaggio da seconda classe molare piena a prima classe sul lato sinistro;
- centraggio delle linee mediane;
- buon allineamento degli incisivi superiori;
- miglioramento dell’affollamento inferiore;
- chiusura degli spazi residui;
- importante riduzione dei triangoli neri anteriori.
Particolarmente rilevante è stata la correzione del lato sinistro. In questo caso non si trattava di modificare una seconda classe legata a un avanzamento mandibolare in un paziente in crescita, ma di distalizzare un’intera emiarcata superiore in una paziente adulta.
Il risultato finale ha inoltre mantenuto una buona inclinazione degli incisivi rispetto al volto.
Questo era uno degli obiettivi centrali del piano di trattamento: ottenere l’allineamento senza portare gli incisivi eccessivamente in avanti.
Il caso evidenzia come una seconda classe asimmetrica nell’adulto possa richiedere l’integrazione di meccaniche differenti.
La sequenza terapeutica ha previsto:
- correzione iniziale con Carriere Motion;
- distalizzazione del secondo quadrante con allineatori;
- stabilizzazione dei molari;
- inserimento di una minivite infrazigomatica;
- retrazione in massa di premolari, canini e incisivi;
- rifiniture brevi con stripping progressivo.
Gli allineatori trasparenti hanno rappresentato una parte del trattamento, inserita però all’interno di una strategia più ampia.
La risoluzione del caso è dipesa soprattutto dalla diagnosi iniziale dell’asimmetria e dalla scelta di creare spazio posteriormente prima di completare l’allineamento anteriore.
Un incisivo disallineato può essere la manifestazione clinica più evidente di una discrepanza sagittale e trasversale più complessa.
In questo caso, limitarsi all’allineamento degli incisivi avrebbe potuto determinare un aumento dell’overjet, una maggiore protrusione del settore anteriore sinistro e una modifica sfavorevole dell’inclinazione incisale.
La combinazione tra Carriere Motion, allineatori trasparenti e ancoraggio scheletrico ha permesso di affrontare separatamente le diverse componenti della malocclusione.
Dopo 23 mesi sono state ottenute una prima classe molare bilaterale, linee mediane centrate, un buon allineamento e una riduzione significativa dei triangoli neri, mantenendo una corretta inclinazione degli incisivi rispetto al volto.
